Qu’est-ce que le PVH?
Le papillomavirus humain (PVH) est l’infection virale la plus courante de l’appareil reproducteur. La plupart des hommes et des femmes ayant une activité sexuelle seront infectés à un moment de leur vie et certains risquent de l’être à plusieurs reprises.
La période de contamination critique pour les femmes comme pour les hommes se situe au tout début de l’activité sexuelle. Le PVH se transmet au cours des rapports sexuels même s’il n’y a pas pénétration. Le contact génital peau contre peau est un mode de transmission bien connu.
Il existe de nombreux types de PVH et beaucoup ne posent pas de problème. Les infections à PVH disparaissent généralement sans aucune intervention en l’espace de quelques mois et environ 90% d’entre elles ont disparu dans les deux ans qui suivent la date à laquelle elles ont été contractées. Un faible pourcentage d’infections générées par certains types de PVH peut persister et évoluer vers un cancer du col de l’utérus.
Le cancer du col de l’utérus est de loin la maladie la plus courante liée au PVH. La quasi-totalité des cas de cancers du col de l’utérus sont attribuables à l’infection à PVH.
L’infection par certains types de PVH entraîne également un pourcentage de cancers de l’anus, de la vulve, du vagin, du pénis et de l’oropharynx, qui sont potentiellement évitables en utilisant des stratégies de prévention primaire analogues à celles proposées pour le cancer du col de l’utérus.
Les types de PVH non cancérogènes (en particulier 6 et 11) peuvent provoquer des condylomes acuminés et une papillomatose respiratoire (maladie au cours de laquelle se développent des tumeurs dans les voies respiratoires reliant le nez et la bouche aux poumons). Bien que ces affections débouchent très rarement sur un décès, elles peuvent entraîner une forte occurrence de la maladie. Les condylomes acuminés sont très courants et hautement contagieux.
Comment l’infection à PVH conduit au cancer du col de l’utérus
Si la plupart des infections à PVH disparaissent d’elles-mêmes et la plupart des lésions précancéreuses guérissent spontanément, le risque d’évolution de l’infection à PVH vers une maladie chronique ou des lésions précancéreuses vers un cancer invasif du col de l’utérus existe pour toutes les femmes.
Un cancer du col met 15 à 20 ans à se développer chez des femmes dotées d’un système immunitaire normal. Il peut mettre 5 à 10 ans seulement chez des femmes présentant un système immunitaire affaibli, comme celles souffrant d’une infection à VIH non traitée.
Facteurs de risque pour la persistance du PVH et le développement du cancer du col de l’utérus
- Type de PVH: oncogénicité du virus.
- État immunitaire: les personnes immunodéprimées, par exemple les personnes vivant avec le VIH, sont plus susceptibles de souffrir d’une infection persistante à PVH, qui risque de progresser plus rapidement vers un précancer et un cancer.
- Co-infection avec d’autres agents sexuellement transmissibles, par exemple ceux qui causent l’herpès simplex, la chlamydiose et la gonorrhée.
- Nombre d’enfants et âge à la naissance du premier enfant.
- Tabagisme.
Charge de morbidité du cancer du col de l’utérus à l’échelle mondiale
Le cancer du col est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes du monde entier avec, d’après les estimations, 570 000 nouveaux cas en 2018; il représente 7,5% des décès féminins par cancer. Sur les plus de 311 000 décès imputables chaque année au cancer du col de l’utérus, plus de 85% surviennent dans les régions les moins développées.
Dans les pays développés, des programmes permettent aux jeunes filles de se faire vacciner contre le PVH et aux femmes d’être régulièrement dépistées. Grâce au dépistage, les lésions précancéreuses peuvent être décelées à des stades où elles peuvent être facilement traitées. Le traitement précoce permet de prévenir jusqu’à 80% des cancers du col de l’utérus dans ces pays.
Dans les pays en développement, l’accès limité à ces mesures de prévention signifie que la maladie n’est souvent pas diagnostiquée jusqu’à ce qu’elle soit plus avancée et que les symptômes apparaissent. En outre, il est souvent compliqué dans ces pays d’accéder au traitement de cette maladie (chirurgie du cancer, radiothérapie et chimiothérapie, par exemple) à un stade très avancé, d’où un taux de décès plus élevé.
Le taux élevé de mortalité imputable au cancer du col dans le monde (taux standardisé selon l’âge de 6,9/100 000 en 2018) pourrait être réduit par des interventions efficaces.
Lutte contre le cancer du col de l’utérus: une approche globale
L’OMS recommande d’adopter une approche globale pour prévenir et combattre le cancer du col de l’utérus. La série de mesures recommandées comprend des interventions à mener tout au long de la vie. Cette approche doit être pluridisciplinaire et englober des composantes des domaines suivants: éducation communautaire, mobilisation sociale, vaccination, dépistage, traitement et soins palliatifs.
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Prévention primaire |
Prévention secondaire |
Prévention tertiaire |
Filles entre 9 et 14 ans
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Femmes à partir de 30 ans |
Toutes les femmes, selon qu’il convient |
Filles et garçons, selon qu’il convient
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«Dépistage et traitement» en une seule visite
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Traitement du cancer invasif à tout âge et soins palliatifs
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La prévention primaire commence par la vaccination anti-PVH des filles âgées de 9 à 14 ans, avant le début de leur activité sexuelle.
Les autres interventions de prévention recommandées pour les garçons et les filles, selon qu’il convient, sont les suivantes:
- éducation à des pratiques sexuelles sans risque, qui consistent notamment à retarder le début de l’activité sexuelle;
- promotion de l’utilisation des préservatifs et distribution de préservatifs aux jeunes ayant une activité sexuelle;
- mises en garde contre la consommation de tabac, qui commence souvent pendant l’adolescence et qui est un facteur de risque important du cancer du col de l’utérus et d’autres cancers;
- circoncision masculine.
Les femmes ayant une activité sexuelle devraient bénéficier d’un dépistage des cellules anormales du col de l’utérus et des lésions précancéreuses à partir de l’âge de 30 ans.
Si au stade précancéreux un traitement s’impose pour éliminer les cellules ou les lésions anormales, la cryothérapie (destruction des tissus anormaux du col de l’utérus par réfrigération) est recommandée.
En présence de signes d’un cancer du col de l’utérus, les options thérapeutiques en cas de cancer invasif sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
Vaccination anti-PVH
À l’heure actuelle, il existe trois vaccins qui protègent contre les PVH 16 et 18, lesquels provoquent au moins 70% des cancers du col de l’utérus. Le troisième vaccin protège contre trois autres types de PVH oncogènes, responsables de 20% de cancers du col de l’utérus supplémentaires. Étant donné que les vaccins qui protègent seulement contre les PVH 16 et 18 offrent également une protection croisée contre d’autres types de PVH moins courants susceptibles de provoquer des cancers du col de l’utérus, l’OMS considère que les trois vaccins offrent une protection équivalente contre ces cancers. Deux des vaccins protègent également contre les PVH de types 6 et 11, qui sont à l’origine de condylomes anogénitaux.
Les essais cliniques et la surveillance après la mise sur le marché montrent que les vaccins anti-PVH sont très sûrs et très efficaces pour prévenir les infections à PVH.
Les vaccins anti-PVH donnent de meilleurs résultats s’ils sont administrés avant l’exposition au PVH. Par conséquent, l’OMS recommande de vacciner les filles âgées de 9 à 14 ans, âge auquel la plupart d’entre elles n’ont pas encore d’activité sexuelle.
Les vaccins ne peuvent pas traiter l’infection à PVH ni les maladies associées au virus, comme le cancer.
Certains pays ont commencé à vacciner les garçons; en effet, la vaccination prévient les cancers génitaux pour les deux sexes et deux des vaccins disponibles empêchent aussi le développement de condylomes génitaux chez les hommes et les femmes. L’OMS recommande de vacciner les jeunes filles entre 9 et 14 ans, car c’est la mesure de santé publique la plus rentable pour lutter contre le cancer du col de l’utérus.
La vaccination anti-PVH ne remplace pas le dépistage du cancer du col de l’utérus. Même si la vaccination anti-PVH est mise en place dans un pays, il convient de poursuivre le développement et le renforcement des programmes de dépistage.
Dépistage et traitement des lésions précancéreuses
Le dépistage du cancer du col de l’utérus sert à détecter des lésions précancéreuses et cancéreuses chez des femmes qui ne présentent aucun symptôme et peuvent se sentir en parfaite santé. Lorsque le dépistage met en évidence des lésions précancéreuses, ces dernières peuvent être facilement traitées et le cancer peut ainsi être évité. Le dépistage peut également détecter un cancer à un stade précoce, ce qui augmente le potentiel de guérison du traitement proposé.
Comme les lésions précancéreuses mettent de nombreuses années à se développer, le dépistage régulier est recommandé pour toutes les femmes à partir de 30 ans (la fréquence dépend du test de dépistage utilisé). En ce qui concerne les femmes vivant avec le VIH et ayant une activité sexuelle, le dépistage devrait intervenir plus tôt, dès l’annonce de leur séropositivité.
Le dépistage doit aller de pair avec l’accès au traitement et la prise en charge des cas positifs. Il n’est pas éthique de dépister sans prendre en charge les cas.
Il existe à l’heure actuelle trois types différents de tests de dépistage recommandés par l’OMS:
- le dépistage pour les types de PVH à haut risque;
- l’inspection visuelle à l’aide d’acide acétique;
- le frottis (test de Papanicolaou) et la cytologie en milieu liquide.
Pour le traitement des lésions précancéreuses, l’OMS recommande l’utilisation de la cryothérapie et de la RAD. En ce qui concerne les lésions à des stades avancés, il convient d’adresser les patientes à des spécialistes pour des analyses plus poussées et une prise en charge adaptée.
Prise en charge du cancer invasif du col de l’utérus
Lorsqu’une patiente présente des symptômes de cancer du col de l’utérus ou en cas de suspicion de cette maladie, elle doit être orientée vers un établissement adapté pour procéder à des analyses plus poussées, obtenir un diagnostic et démarrer un traitement.
Les symptômes du cancer du col de l’utérus à un stade avancé sont les suivants:
- microrragies irrégulières ou saignements légers entre les règles chez les femmes en âge de procréer;
- microrragies ou saignements après la ménopause;
- saignements après les rapports sexuels;
- pertes vaginales accrues, parfois malodorantes.
Lorsque le cancer du col de l’utérus progresse, des symptômes plus graves peuvent se manifester, par exemple:
- des douleurs persistantes dans le dos, le bassin ou les jambes;
- une perte de poids, de la fatigue, une perte d’appétit;
- des pertes vaginales malodorantes et une gêne au niveau du vagin;
- un œdème sur une extrémité inférieure ou les deux.
D’autres symptômes graves peuvent se manifester à des stades avancés en fonction des organes touchés par le cancer.
Un examen histopathologique permet de diagnostiquer le cancer du col de l’utérus. Le stade est déterminé en fonction de la taille de la tumeur et de l’avancée de la maladie dans le bassin et dans les organes distants. Le traitement dépend du stade de la maladie et plusieurs options sont envisageables: chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Les soins palliatifs constituent également un élément essentiel de la prise en charge du cancer afin de soulager les douleurs et les souffrances inutiles causées par la maladie.
Action de l’OMS
L’OMS a élaboré des orientations sur la manière de prévenir et de combattre le cancer du col de l’utérus, y compris par la vaccination, le dépistage et la prise en charge du cancer invasif. L’Organisation œuvre de concert avec les pays et les partenaires afin d’élaborer et de mettre en œuvre des programmes complets.
En mai 2018, le Directeur général de l’OMS a lancé un appel à l’action afin d’éliminer le cancer du col de l’utérus. Il a appelé les partenaires et les pays à faciliter l’accès à trois interventions essentielles de prévention du cancer du col de l’utérus – vaccination anti-PVH, dépistage et traitement des lésions précancéreuses, et prise en charge du cancer du col de l’utérus – ainsi qu’à améliorer la couverture de ces interventions.
Références
(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today